Tos ferina

Tos ferina

Consideraciones generales:

La tos ferina es una enfermedad de las vías respiratorias altamente contagiosa y que en su faceta inicial se puede confundir con un simple catarro, pero es considerada la tercera causa de muerte provocada por enfermedades que se pueden prevenir a través de la vacunación.

La tos ferina está controlada en niños con edades comprendidas entre 6 meses (cuando se puede aplicar la segunda dosis de la vacuna) y 10 años, pero en adolescentes y adultos los casos aumentan alarmantemente.

Se ha visto un aumento de los casos en la adolescencia, en adultos y en niños por debajo de los tres meses. Hay un brote en Latinoamérica porque la vacuna que se pone a los 5 años tiene una duración de 7 años por lo que las personas al llegar a la adolescencia no tiene una buena respuesta de protección.

Definición:

Es una enfermedad infecto-contagiosa aguda provocada por la bacteria Bordetella pertussis que afecta al aparato respiratorio, cuyo síntoma típico es una tos en accesos o paroxismos. El contagio se realiza directamente desde la persona enferma a la sana por el aire (al hablar, toser…), por las gotas de Pflügge.

Historia:

La primera descripción clínica de la tos ferina es la de Guillermo de Baillou en 1578, definido bajo el nombre Tussis Quintín. Posteriormente, Thomas Sydenham en 1679, y Thomas Willis en 1682 categorizaron la enfermedad a partir de la cual se describieron muchas epidemias en Europa durante los siglos XVIII y XIX. La bacteria no fue aislada sino hasta 1907 por el francés Jules Bordet—de allí el nombre de la bacteria—y Octave Gengou usando un cultivo con extractos de papas. Al principio se incluyó con el género Haemophilus, pero al no requerir los factores X y V, se creó el género Bordetella. La vacuna fue desarrollada en 1926 y el genoma de la bacteria fue secuenciado en 2002. La vacuna ha ayudado a reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, pero lamentablemente sólo en los países industrializados

Frecuencia:

La tos ferina, creció un 90 % en Latinoamérica durante la última década.

Cada año se registran 16 millones de casos de tos ferina, de los cuales 200.000 terminan en fallecimiento y la mayoría son bebés menores de 6 meses, etapa en la que la enfermedad es mortal.

Sigue siendo una enfermedad muy contagiosa y que regresó como un problema epidemiológico que ha sido reconocido en adolescentes y adultos siendo éstos reservorios para la bacteria que después es contagiada al recién nacido, en el 75 % de los casos registrados en bebés el contagio es provocado por sus padres o personas de contacto primario.

La única manera de prevenir el contagio es a través de la vacunación, ya que cuando la bacteria ya está, no se puede hacer mucho, toca esperar a la respuesta inmunológica de cada persona.

Agente causal:

Bordetella pertussis es un bacilo Gram negativo, aerobio, perteneciente al género Bordetella. Su transmisión es solo de humano a humano, siendo el hombre el único reservorio, su vía de entrada es la mucosa de las vías respiratorias.

La Bordetella pertussis al colonizar el epitelio respiratorio ciliar produce una toxina que actúa como factor estimulante de leucocitos (linfocitos).

Otras Bordetellas como parapertusis, bronquioséptica y otros agentes como Mycoplasmas o virus, pueden ser causantes de tos prolongada, pero ninguno de ellos es causa importante de tos ferina.

Produce inmunidad, pero ésta va disminuyendo con el tiempo, por lo que se puede volver a padecer la enfermedad.

Antes de la utilización de la vacuna, la edad de mayor incidencia era entre 2-5 años. Ahora es más frecuente en niños menores de 1 año y ha aumentado entre adolescentes y adultos. La inmunidad no se transmite desde la madre gestante a su hijo.

Es una enfermedad grave que puede causar discapacidad permanente en los bebés e incluso la muerte.

Contagio:

Una persona infectada propaga la bacteria de la tos ferina al aire a través de las gotas de humedad que expulsa al toser, estornudar e incluso hablar. Cualquiera que se encuentre cerca puede inhalarlas e infectarse.

El portador puede contagiar la tos ferina desde la aparición de los síntomas hasta tres semanas después del inicio de los episodios de tos. El período de contagio se reduce a cinco días después del inicio de la terapia con antibióticos.

Síntomas:

Se pueden distinguir los siguientes periodos:

1.- Periodo de incubación:

Dura entre 1-2 semanas. Es asintomático.

2.- Periodo catarral o de inicio:

Dura 2 semanas con síntomas catarrales inespecíficos: rinitis, estornudos, febrícula (si la hay), lagrimeo, tos leve, seca e irritativa, que se va haciendo cada vez más intensa, de predominio nocturno y que puede provocar vómitos. La tos comienza a ser en accesos provocados por el mínimo estímulo.

3.- Periodo de estado convulsivo o asfíctico:

Dura unas 4-6 semanas. La tos se vuelve paroxística o convulsiva en accesos o “quintas”: el enfermo nota que va a tener un acceso, realiza una inspiración profunda y comienza con una tos a golpes, ininterrumpida, atropellada, que dificulta la respiración por lo que el niño estira la cara y el pecho hacia delante, saca la lengua, se va poniendo colorado, cianótico y con ojos llorosos y tiene una gran sensación de angustia. Al terminar la crisis aparece una inspiración ruidosa (al pasar el aire por una faringe muy estrecha) que es lo que se llama “gallo” de la tos ferina. La tos va cediendo, al final de acceso se expulsa un esputo mucoso blanquecino y con mucha frecuencia vómitos. El enfermo está agotado. El número de “quintas” diarias y su intensidad varían dependiendo de la agresividad del germen, así como del carácter del paciente (más frecuente en nerviosos e irritables). Tras unos días la cara está abotagada, edematosa, con los párpados hinchados: facies tosferinosa. Debido a las “quintas” de tos pueden aparecer: pequeñas hemorragias subconjuntivales, petequias en cara, epistaxis, pérdida de conciencia (si la apnea o falta de respiración es prolongada, ulceración en el frenillo de la lengua (al golpearse con los dientes), incontinencia de orina, prolapso rectal… No hay fiebre.

4.- Periodo de convalecencia o remisión:

Dura entre 1-3 semanas. Las quintas se van haciendo menos frecuentes hasta desaparecer. Pueden aparecer nuevas crisis de tos convulsiva después de varios meses de “superada la enfermedad”, ante la presencia de un catarro banal.
Aunque esta es la forma de presentarse normalmente podemos encontrar variaciones o distintas formas clínicas.

Abortiva:

Muy frecuente actualmente debido al uso de vacuna: el cuadro es menos intenso y duradero, a veces de difícil diagnóstico, pareciéndose más a un catarro prolongado.

Del recién nacido y lactante:

Más breve. No existe “gallo”, con frecuentes crisis de apnea (que pueden ser graves) y frecuentes complicaciones respiratorias y neurológicas.

Del adulto:

Tos irritativa de predominio nocturno. Sensación de opresión en el pecho, no se diferencian los periodos y faltan características típicas de la enfermedad.

En unas personas puede ser asintomática y en otras puede ser causante de muerte. Es una enfermedad auto limitada, que se cura sola, no hay medicamentos para curarla y puede tardar en curarse hasta 4 meses.

Síntomas graves:

• Coloración azulada de la piel que indica una carencia de oxígeno
• Períodos de suspensión de la respiración (apnea)
• Crisis epilépticas o convulsiones
• Fiebre alta
• Vómitos persistentes
• Deshidratación

Diagnóstico:

Inicialmente se debe hacer en base a criterios epidemiológicos, como características de la tos, identificación de contacto con personas enfermas, evolución de la enfermedad, vacunación incompleta.

Sin embargo, cuando los síntomas no son obvios (período catarral) la tos ferina puede ser difícil de diagnosticar. En bebés muy pequeños, los síntomas en cambio pueden ser causados por neumonía.

Por examen de laboratorio la biometría hemática usualmente muestra leucocitosis con linfocitosis.

Estudios de muestras de secreciones naso faríngeas: (cultivos, inmunofluorescencia directa y PCR).

Cultivos: se deben obtener durante la fase catarral o durante las primeras 3 semanas de la enfermedad. Su positividad es confirmatoria.

Inmunofluorescencia directa: método rápido, pero con sensibilidad variable y poca especificidad, se procura la confirmación de los casos de sospecha por medio de cultivo.

PCR (reacción en cadena de polimerasa): medio sensible y rápido para el diagnostico, no se aplica de manera generalizada

Estudios serológicos: toda infección por Bordetella pertussis lleva a la producción de anticuerpos, los cuales pueden ser detectados una semana después del periodo paroxístico y en la fase de convalecencia. Tiene el inconveniente que se debe de obtener una muestra en el inicio de la enfermedad y otra en fase de convalecencia para ser compradas ambas.

Diagnóstico diferencial:

Diferentes agentes infecciosos pueden causar un cuadro clínico con sintomatología semejante o incluso indistinguible de la tos ferina, como infecciones por B. bronchiseptica, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y algunos virus como adenovirus, citomegalovirus. Cuando el diagnóstico es exclusivamente clínico se prefiere utilizar el término de “síndrome coqueluchoide” el cual puede englobar una etiología variada.

Tratamiento:

• Hospitalización: sobre todo lactantes y niños pequeños o con complicaciones.
• Alimentación: tomas pequeñas y numerosos si los vómitos son frecuentes.
• Sedación: en algunos casos es necesaria.
• Antitusígenos: la codeína está contraindicada en niños pequeños.
• Antibióticos: útiles sobre todo si se administran de forma precoz y a dosis adecuadas. La eritromicina es el de elección, aunque pueden ser utilizados otros.
• Profilaxis pasiva: administración de gammaglobulina hiperinmune. Lo más pronto posible tras el contagio. Sobre todo en recién nacidos y lactantes. Su utilidad es dudosa. Administración del antibiótico eritromicina durante 10 días (evita que el bacilo colonice la faringe o si esto se ha producido que se elimine)
• Profilaxis activa: vacuna que se administra junto a la de la difteria y tétanos, en tres dosis (2, 4, 6 meses) y con dosis de recuerdo a los 18 meses y a los 6 años.

Repetimos, los antibióticos, como eritromicina, pueden hacer desaparecer los síntomas más rápidamente si se inician bien temprano. Infortunadamente, la mayoría de los pacientes reciben el diagnóstico demasiado tarde cuando los antibióticos no son muy efectivos. Sin embargo, los medicamentos pueden ayudar a reducir la capacidad del paciente para diseminar la enfermedad a otros.

Los bebés menores de 18 meses requieren constante supervisión, ya que la respiración puede detenerse temporalmente durante los ataques de tos. Los bebés con casos graves se deben hospitalizar.

Se puede utilizar una tienda de oxígeno con bastante humedad.

De igual manera, se pueden administrar líquidos por vía intravenosa si los ataques de tos son tan severos que impiden que el paciente beba lo suficiente.

A los niños pequeños se les pueden recetar sedantes.

Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusígenos por lo general no sirven y NO se deben utilizar.

Complicaciones:

No es frecuente que ocurran complicaciones, pero son más frecuentes en los bebés que en los niños mayores y adultos.

Las complicaciones menores pueden incluir:

• Pequeñas manchas rojas en el rostro o el pecho, el abdomen y la espalda causadas por pequeños vasos sanguíneos que se rompen al toser;
• Sangrado en la parte blanca del ojo, sangrado nasal y hematomas;
• Infección en los oídos.

Las complicaciones más serias pueden incluir:

• Neumonía (inflamación de los pulmones);
• Pérdida de peso y deshidratación debido a los vómitos;
• Pausas en la respiración (llamadas apnea);
• Bronquiectasia (ensanchamiento de las vías respiratorias);
• Falta de oxígeno al cerebro que puede causar convulsiones y, raramente, daño cerebral;
• Hernia abdominal o inguinal que ocurre cuando parte del intestino empuja a través de una parte débil de los músculos de la pared abdominal.

Pronóstico:

Está relacionado con la edad, a menor edad mayor riesgo de mortalidad y complicaciones, así en los lactantes menores de 6 meses y niños desnutridos la mortalidad aumenta. Se espera remisión completa de la enfermedad con el tratamiento antibiótico.

Prevención:

La vacuna DTP, (difteria, tétanos, pertussis) una de las vacunas infantiles recomendadas, protege a los niños contra la infección de tos ferina. La vacuna DTP se les puede administrar a los bebés sin problema. Se recomiendan cinco dosis de DTP. Por lo general, se le administran a niños de las siguientes edades: 2 meses, 4 meses, 6 meses, 15 a 18 meses y 4 a 6 años.

La vacuna DTP se debe aplicar alrededor de la edad de 11 o 12 años y cada 10 años de ahí en adelante.

Durante un brote de tos ferina, los niños menores de 7 años, que no hayan sido vacunados, no deben asistir a la escuela ni a reuniones públicas y deben ser aislados de alguien que se sepa o se sospeche que está infectado. Esto debe durar hasta 14 días después del último caso notificado.

La vacuna no brinda protección para toda la vida, de manera que es posible contraer la infección como niño mayor o adulto, aunque los síntomas, generalmente, son más leves que en los bebés y niños pequeños.

La protección que se obtiene mediante la enfermedad y las vacunas anteriores disminuye con el tiempo. Por lo tanto, los adolescentes y los adultos necesitan una vacuna de refuerzo de la vacuna contra la tos ferina.

Muchas organizaciones de asistencia médica recomiendan enfáticamente que los adultos hasta la edad de 65 años reciban la forma adulta de la vacuna antitosferínica.